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Una publicación de la asociación SER

Sofia Cuba: "La segmentación del sistema de salud lleva a que el paciente deba lidiar con muchas barreras para recibir atención"

Daniel Rojas

Hoy 19 de mayo se celebra el Día Mundial del Médico de Familia y Comunidad. Su rol es esencial en el primer nivel de atención en salud y frente a la pandemia tienen importantes desafíos. En esta ocasión, se entrevistó a la Dra. Sofía Cuba, médica de familia y comunidad, profesora de la Universidad Peruana Cayetana Heredia y Past-presidenta de la Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria (SOPEMFYC) quien analiza las fortalezas y debilidades del primer nivel de atención en la contención del Covid-19.

¿Cómo describiría las  fortalezas de la atención primaria antes de la pandemia?

Una de las fortalezas es el gran número de establecimientos desplegados. En el Perú existen aproximadamente 23 mil establecimientos de salud y el 70% están concentrados en el primer nivel de atención. Esto es entre todos los subsectores (Minsa, EsSalud, Fuerzas Armadas, etc.), es una red amplia que no muchos países tienen. Otra fortaleza es que existe una organización –a diferencia de otros países- que contiene a equipos multidisciplinarios (médico, enfermera, obstetra, etc.) y esta permite tener un primer nivel más polivalente y con mayor capacidad para resolver los problemas. Antes de la pandemia, teníamos cobertura de vacunas muy buenas, en comparación de los países de la región. También teníamos algunos avances en anemia gracias al trabajo con las municipalidades y los agentes comunitarios en salud.

¿Cuáles eran las principales deficiencias antes de la pandemia?

La organización de los establecimientos del primer nivel de atención responde a problemas de hace 20 o 30 años. Los establecimientos están orientados a la lógica materno-infantil, cuyos problemas de salud fueron los más frecuentes en ese periodo. De hecho, a los establecimientos de nivel I-4 se les llama «Centro Materno Infantil». En la actualidad, la mayor parte de los problemas de salud que existen en la comunidad son problemas crónicos, las enfermedades no comunicables y la salud mental; por ello una deficiencia es no dar el salto para atenderlos. Otro problema son los recursos humanos incompletos: muchos establecimientos no tienen el equipo multidisciplinario completo o no cuentan con médicos, lo que también sucede en países desarrollados. Pero la forma como lo suplimos es enviando a los recursos humanos más vulnerables -es decir, a los médicos recién egresados (Serums)- a las zonas más agrestes, más rurales y no me parece que esa sea la mejor respuesta del sistema sanitario. Para cubrir estas zonas, tendría que pensarse en una estrategia donde se pueda enviar a profesionales que tengan competencia para atender en las condiciones mencionadas. Otra deficiencia es la precariedad de los servicios. En Lima, muchos de los establecimientos no cumplen la normativa del Minsa; no tienen laboratorios adecuados, y no tienen medicación que podría cubrir los problemas de salud más frecuentes. Por eso, en Lima, en el contexto de la pandemia, muchos establecimientos del primer nivel que tenían médicos, derivaban a los pacientes al segundo o tercer nivel por falta de medicamentos en la farmacia o de exámenes de laboratorio. Otra deficiencia es que, a diferencia de otros países, no se tienen médicos especializados en el primer nivel de atención

¿Cuáles son las principales responsabilidades del equipo de salud de primer nivel de atención en la contención de la pandemia?

Muchos especialistas coinciden en que varios países tienen una contención inadecuada de la pandemia debido a que tienen un enfoque «hospitalocéntrico», en el que todos los recursos fluyen hacia el aumento del número de ventiladores mecánicos y de camas; e incluso la migración de los profesionales que tienen en el primer nivel a grandes hospitales. Los países a los que les está yendo bien, son aquellos que fortalecieron el primer nivel con la vigilancia epidemiológica ligada a las redes  y establecimientos de salud cercanos a la comunidad. En el Perú, esto no sucede con los equipos de respuesta rápida que salen directamente desde el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC-Perú) o las Direcciones de Redes Integradas de Salud (DIRIS) que no tienen ligazón con los establecimientos comunitarios para continuar con el manejo de los pacientes con casos leves. Por otro lado, está el manejo de los problemas crónicos (hipertensión, diabetes, cáncer, problemas de salud mental, etc.) que no estamos atendiendo, y que muchos especialistas mencionan que serán las siguientes curvas que tengamos que aplanar. Y otro punto que no está tocando el Ministro son los cuidados paliativos, porque hay muchas personas que tienen múltiples patologías, que acceden a un establecimiento de salud y que no desean intervención sanitaria. Hay que tener el cuidado de brindarles la mejor atención en cualquier momento que la necesiten y muchas veces la atención va a ser el cuidado paliativo: el ayudar a disminuir el dolor y la ansiedad. Creo que sería algo importante que también debería asignarse como rol para el primer nivel de atención.

Los médicos de primer nivel de atención no cuentan con el mismo equipo de protección personal que los médicos de hospitales complejos ¿Por qué hay diferencias en la protección si el nivel de exposición es el mismo?

Yo superviso la formación de los médicos residentes de medicina familiar en el primer nivel y no llega el equipo necesario para que realicen sus funcionen. ¿Por qué sucede esto? Sí es cierto que habrá médicos que en la unidad de cuidados intensivos van a estar expuestos a aerosoles y requieren un equipo de protección mayor, pero también las personas que están en emergencia y quienes están en atención inmediata en los hospitales van a tener una exposición similar a las que están atendiendo en la comunidad. Por lo tanto, no debería haber una restricción, porque esto hace que los establecimientos -a pesar de tener el personal operativo- dejen de brindar atención como administración de vacunas, métodos de planificación familiar, manejo de pacientes con diabetes, etc.

¿Cómo afecta la segmentación en el sistema de salud (Minsa, EsSalud, Fuerzas Armadas, etc.)  la contención de la pandemia en la atención primaria?

Tanto con epidemia como sin epidemia afecta mucho, porque la segmentación del sistema de salud lleva a que el paciente deba lidiar con muchas barreras para recibir atención. Entonces, esta es una oportunidad que tenemos que tomar como país para empezar a soñar con un sistema nacional de salud que rompa con esta segmentación. Para que cuando una persona tenga un problema de salud, pueda ser atendida en el centro de salud más cercano a su domicilio, con profesionales que lo conozcan y que el financiamiento sea una responsabilidad que no recaiga sobre el paciente. Los diferentes subsistemas deberían trabajar en conjunto para brindar una mejor atención. Creo que el primer paso hacia el sistema nacional de salud sería pensar cómo hacemos que esta amplia red amplia de establecimientos de primer nivel, compuesta por todos los subsistemas, pueda organizarse y dar una respuesta adecuada a los ciudadanos en forma conjunta.

¿Qué medidas serían las idóneas para mejorar la respuesta del primer nivel de atención frente al Covid-19?

Necesitamos que se cumplan los cuatro atributos fundamentales de la atención primaria. El primero: contacto y acceso; que se logre que las personas realicen su primer contacto con un equipo que los conozca y que pueda atender la mayor parte de sus problemas sin barreras geográficas, económicas o culturales y no en el hospital con especialistas secundarios. El segundo: que se logre la longitudinalidad, que no significa simplemente que yo lo sigo atendiendo porque es el establecimiento más cercano, sino que empiece a haber una responsabilidad sobre el cuidado. La coordinación del cuidado es el tercer atributo que debe fortalecerse y consiste en que el equipo de salud ayuda a fluir al paciente a través del enmarañado del sistema sanitario. Y el cuarto, la integralidad que está mal entendida como una segmentación de lo que se hace al ciudadano. Se piensa que la atención es integral porque el paciente pasa por el médico, pasa por la enfermera y pasa por la obstetra y la integralidad no es eso. La integralidad tiene que ver con la respuesta que tiene el sistema con las necesidades del ciudadano y esta respuesta va a tener que ver con las necesidades más frecuentes de cubrir en determinada comunidad, en determinada zona y para determinado individuo. Por ello creo que las medidas idóneas serían fortalecer el sistema de salud con el fin de que el primer nivel de atención cumpla con los atributos fundamentales de la atención primaria con Covid-19 o sin Covid-19.